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Lipid Club Newsletter

October 2014

 

 

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Therapeutic news

Tableau SCORE adapté pour le HDL-cholestérol
Une mise à jour

Olivier S. Descamps

SCORE est le tableau utilisé depuis 2003 pour calculer le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans en fonction des cinq facteurs classiques de risque (sexe, âge, habitude tabagique, pression artérielle systolique et taux de cholestérol total). Il est maintenant possible de nuancer ce risque selon le taux d’HDL-cholestérol de manière simple et précise.
 

 

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Au sujet de l’étude enhance : interprétations et implications thérapeutiques

Olivier S. Descamps

Les standards actuels de la bonne pratique médicale recommandent que chacune de nos prescriptions et décisions thérapeutiques fasse la preuve d’un bon rapport coût/bénéfice au cours d’études d’intervention rigoureuses, randomisées, en double aveugle et interrogeant des critères cliniques d’évaluation (« endpoints cliniques ») directement utiles pour la santé du patient. Force est toutefois d’admettre que bien souvent nous devons outrepasser ces principes et précéder de plusieurs années les évidences qu’apporteront de telles études. C’est en partie pour combler l’attente de ces évidences cliniques, que l’on recourt de plus en plus souvent à des études de critères intermédiaires d’évaluation (« surrogate endpoints »). Ceux-ci permettent d’estimer sur un temps plus court certains signes indirects d’efficacité d’un traitement. En prévention cardiovasculaire, il s’agit d’évaluer l’évolution de signes pré-cliniques d’athérosclérose de manière non ou peu invasive par la mesure de l’épaisseur du complexe intima-media (« IMT » ou « Intima Media Thickness ») carotidien grâce à l’échographie à ultrasons (fig. 1), par l’apparition des calcifications coronariennes observables au scanner, ou, tout récemment, par la mesure du volume des plaques d’athérome coronariennes grâce à l’échographie endovasculaire ou IVUS.
L’ézétimibe est depuis 2 ans en cours d’évaluation par l’étude IMPROVE-IT (IMproved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial) comparant les critères cliniques d’évaluation cardiovasculaires classiques dans une cohorte de plus de 18000 patients présentant un syndrôme coronarien aigu et des taux bas de LDL-C (+/- 100 mg/dL) et randomisés sous deux traitements: simvastatine 40 mg versus simvastatine 40 mg plus ézétimibe 10 mg. En attendant les résultats de cette étude qui ne sera publiée qu’en 2012, plusieurs études ont été mises en route pour évaluer des critères intermédiaires d’évaluation : parmi celles-ci, l’étude ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhance Atherosclerotic Regression) portant sur l’évolution du complexe intima media sous simvastatine 80 mg versus simvastatine 80 mg et ézétimibe 10 mg. Cette étude vient d’être présentée au congrès de Chicago (American College of Cardiology) et publiée dans le New England Journal of Medicine (1, 2).

 

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Atherosclerosis

Olivier S. Descamps

In patients with heterozygous familial hypercholesterolemia (HeFH), hypercholesterolemia is already present at birth [1] and results in early atherosclerotic lesions, which can be detected by carotid intima media thickness (IMT) measurement as early as 10 years of age [1]. It is reasonable to question when to identify individuals at risk andwhento start treatment of HeFH. These questions are not easily answered because there is little evidence to support any particular course of action (or even lack of action).

Recently, however, intervention studies in children have provided scientific arguments in favour of treating FH children [2,3]. Firstly, high cholesterol in children has a substantial subclinical impact, which is already measurable from the age of 5 years. In children with a mutation, endothelial dysfunction can be observed (measured by the dilatation of the brachial artery associated with an intense post-ischaemic flow of arterial blood) [4], as well as a greater IMT thickening detected by carotid echography [5–7]. Secondly, high cholesterol levels in childhood increasingly appear to be a good predictor of cardiovascular risk later in life [8,9]. Thirdly, some interventional studies with statins in children were well tolerated at least in the short-term [10,11]. The statins were highly efficacious at reducing low-density-lipoprotein cholesterol (LDL-C) by −30 to −40% in studies up to 2 years, and, above all, the development/ progression of atherosclerosis measured by endothelial function [12] or IMT [13,14]. It should be noted that the Food and Drugs Administration (FDA) approved treatment with simvastatin in 1995, atorvastatin 10–20mg in 2000 and pravastatin in 2002 for children aged 10 years or more.

While the benefits, objectives and treatment of HeFH are well defined in adults [15], a clear consensus does not exist for the management of children with HeFH. There is, nevertheless, an urgent need for a consensus between paediatricians, general practitioners and specialists in internal medicine, as the HeFH patient will

besuccessively confronted with these specialities in the course of his/her life. Consistent recommendations are pivotal to ensure compliance with the long-term treatment of these patients. The rationale to develop HeFH guidelines is obvious. Firstly, HeFH is a clearly defined condition where elevated levels of cholesterol in young people persist into adulthood.

This is not always the case with other causes of hypercholesterolemia, especially those associated with polygenic disorders, where the elevated levels of cholesterol depend to a greater extent on gene–environmental interaction, and thus, where cholesterol levels vary with the exposure of the patients to a variable environment (food intake, physical activity, etc.). Secondly, HeFH is a dominantly inherited disease, resulting in the transmission of the disease to 50% of the offspring of the parent with HeFH. Thirdly, HeFH may be clearly defined by genetic testing in both the parent and the child. Finally the hypercholesterolemia associated with HeFH is clearly considered as a high risk condition for cardiovascular disease (CVD), even higher than the risk of non-FH-hypercholesterolemia at similar LDL-C levels [16]. The objective of this consensus is to propose recommendations for the diagnosis and treatment, and to define the objectives to be attained in the management, of children and adolescents presenting with FH, taking into account recently available data.

 

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Mettons en pratique le traitement des dyslipidémies selon les nouvelles Recommendations européennes

Olivier S. Descamps

Les récentes Recommendations publiées par l’EuropeanAtherosclerosis Society et l’European Society of Cardiology (1) ont apporté quelques nouveaut és par rapport à celles du précédent « Joint European Societies’ Task Force guidelines on the prevention of CVD in clinical practice » de 2007 (2, 3). Ces nouveautés ont été résumées pour l’e ssentiel dans deux articles précédents (4, 5). Parmi les plus importantes : la stratifi cation plus nuancée du risque en quatre catégories (très élevé, élevé, modéré, bas) plutôt qu’en deux (élevé, bas), avec la possibilité de nuancer le calcul du risque par SCORE en fonction du cholestérol HDL, le renforcement des cibles de cholestérol LDL (LDL-C), l’arrivée d’une nouvelle cible, le cholestérol non-HDL (non HDL-C) et une stratégie pour faire face au problème de tolérance (musculaire et hépatique).

Ici, nous apporterons un éclaircissement pratique à l’utilisation de ces Recommendations à partir d’un algorithme qui les schématise (fi gure 1) et à travers l’analyse d’un cas clinique pas à pas (en italique dans les encadrés ci-dessous). Le cas discuté a été imaginé pour regrouper une série de diffi cultés dans la prise de décision thérapeutique. Nous partirons aussi du principe que la patiente a déjà reçu tous les soins pour améliorer les autres facteurs de risque (mais sans perte de poids, et sans réduction suffi sante de sa tension artérielle). Loin d’être un cas de fi gure exceptionnel, il s’avère malheureusement qu’il est plus diffi cile de réduire quantitativement ces facteurs de risque que le taux de cholestérol. Nous essayons aussi de nous conformer aux limitations exigées par l’INAMI en matière de prescription de médicaments « bon marché », qui doivent impérativement être balancées par le bien du patient.

 

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Les nouvelles Recommendations européennes pour le traitement des dyslipidémies en prévention cardiovasculaire

Olivier S. Descamps

La prévention des maladies cardiovasculaires (CV) reste un objectif prioritaire dans nos sociétés industrialisées. Parmi les facteurs de risque, les dyslipidémies jouent un rôle majeur, notamment pour ce qui concerne la maladie coronarienne (1, 2). L’exemple type est l’hypercholestérolémie familiale (3), mais d’autres anomalies du profi l lipidique, rencontrées plus fréquemment en pratique clinique, jouent également un rôle important. Le cholestérol LDL (LDL-C) est désigné comme la lipoprotéine la plus athérogène (1-4), mais un taux abaissé de cholestérol HDL (HDL-C) et une hypertriglycéridémie (deux anomalies souvent observées dans le syndrome métabolique) sont également considérés comme des facteurs de risque CV. Il est admis que la correction du profi l lipidique constitue un élément capital de la prévention CV. Il ne faut cependant pas oublier l’importance de prendre en charge l’ensemble des facteurs de risque, dans toute la mesure du possible.
 

 

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Nieuwe europese richtlijnen voor de behandeling van dyslipidemie in het kader van cardiovasculaire preventie

Olivier S. Descamps

The new guidelines from the European Atherosclerosis Society and the European Society of Cardiology include a number of updated items. In this paper, we summarize 4 of these changes that we consider to be the most pertinent. Firstly, cardiovascular risk is now stratified according to 4 (previously 2) categories : “very high risk” (patients with cardiovascular disease, patients with diabetes > 40 years old who have at least one other risk factor, patients with kidney failure, or patients in primary prevention with a SCORE value ≥10%); “high risk” (patients in primary prevention with a SCORE value ≥ 5% and <10% or patients with a particularly serious risk factor such as familial hypercholesterolaemia or patients with diabetes <40 years old without any other risk factor); “moderate risk” (primary prevention with SCORE ≥1% and <5%); and “low risk” (primary prevention with SCORE <1%).
The SCORE value for patients in primary prevention is estimated using the SCORE table (calibrated for Belgium). Risk in this table may now be corrected according to HDL cholesterol level. Secondly, the therapeutic targets for each category are now more stringent : LDL cholesterol < 70 mg/dl (or reduced by at least 50%) if the risk is “very high”; < 100 mg/dl if the risk is “high”; and < 115 mg/dl if the risk is “moderate”. Thirdly, for patients at “high” or “very high” risk, particularly in patients with combined dyslipidaemia, two further therapeutic targets should be considered : non-HDL cholesterol and apolipoprotein B levels. Fourthly, the follow-up of efficacy (lipid profile) and tolerance (hepatic and muscular enzymes) is described in more details so as to harmonize case management in clinical practice.

 

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Comment je traite ... une dyslipidémie en fonction du profil de risque cardiovasculaire

Olivier S. Descamps

The new guidelines from the European Atherosclerosis Society and the European Society of Cardiology include a number of new items. Here we demonstrate their application in several different clinical examples. We focus on the 4 items most pertinent for medical practice: 1) the stratification of risk of cardiovascular disease into 4 categories (‘very high’, ‘high’, ‘moderate’ and ‘low risk’), involving —for primary prevention cases— the use of the SCORE table, which has been calibrated for Belgium and where the risk can be adjusted according to HDL cholesterol and the presence of other risk factors; 2) the choice of more stringent therapeutic targets for LDL cholesterol (< 70 mg/dl for ‘very high’ risk patients, 100 mg/dl for ‘high’ risk patients and 115 mg/dl for patients at ‘moderate’ risk); 3) the choice of other therapeutic targets (non-HDL cholesterol and apolipoprotein B levels) for patients at ‘very high’ or ‘high’ risk with combined dyslipidaemia; and 4) follow-up of lipid parameters and muscular and hepatic enzymatic profiles. Keywords : Cardiovascular disease - Cardiovascular risk - Cholesterol - Diabetes - Prevention - Therapeutic target - Triglycerides
 

 

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Les Nouvelllles Recommendations européennes pour le traitement des dyslipidémies en prévention cardiovasculaire

Olivier S. Descamps

The new guidelines from the European Athero-sclerosis Society and the European Society of Cardiology include a number of updated items. In this paper, we summarize 4 of these changes that we consider to be the most pertinent. Firstly, cardiovascular risk is now stratified according to 4 (previously 2) categories : “very high risk” (patients with cardiovascular disease, patients with diabetes > 40 years old who have at least one other risk factor, patients with kidney failure, or patients in primary prevention with a SCORE value ≥10%); “high risk” (patients in primary prevention with a SCORE value ≥ 5% and <10% or patients with a particularly serious risk factor such as familial hypercholesterolaemia or patients with diabetes <40 years old without any other risk factor);
“moderate risk” (primary prevention with SCORE ≥1% and <5%); and “low risk” (primary prevention with SCORE <1%). The SCORE value for patients in primary prevention is estimated using the SCORE table (calibrated for Belgium). Risk in this table may now be corrected according to HDL cholesterol level. Secondly, the therapeutic targets for each category are now more stringent : LDL cholesterol < 70 mg/dl (or reduced by at least 50%) if the risk is “very high”; < 100 mg/dl if the risk is “high”; and < 115 mg/dl if the risk is “moderate”. Thirdly, for patients at “high” or “very high” risk, particularly in patients with combined dyslipidaemia, two further therapeutic targets should be considered : non-HDL cholesterol and apolipoprotein B levels. Fourthly, the follow-up of efficacy (lipid profile) and tolerance (hepatic and muscular enzymes) is described in more details so as to harmonize case management in clinical practice.

 

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Qu’apportent les nouvelles Recommendations américaines à propos de la prise en charge des dyslipidémies en prévention Cardiovasculaire ? Comparaison avec les Recommendations européennes et belges

Olivier S. Descamps

Les dernières Recommendations américaines concernant la prise en charge des dyslipidémies en prévention cardiovasculaire ont soulevé de nombreuses questions par leurs différences avec nos approches habituelles. Entre autres, elles ont éradiqué la nécessité de « cible » de LDL-C à atteindre en fonction du niveau de risque cardiovasculaire et ont proposé plutôt une stratégie basée sur l’intensité de la réduction relative du LDL-C. L’examen critique et la comparaison des Recommendations européennes et américaines font apparaitre, toutefois, plus de similitudes que de différences, tout en encourageant à repenser certains aspects de notre pratique et à raviver notre motivation pour le plus grand bien des patients.
 

 

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